＜関節リウマチ診療との出会い＞
私は20年以上総合病院で看護師をしてきましたが、その大半を整形外科で勤務させていただきました。整形外科の診療に関しては大体のことは理解できているつもりでいました。
そんな日々を送っている中で関節リウマチの診療と出会いました。
関節リウマチという病気は、細菌やウイルスなどを攻撃する免疫細胞が、自分の正常な細胞や組織を攻撃してしまう病気の一種（自己免疫疾患）で、主に内科で治療する病気と思っていました。つまり整形外科で深く理解しておかなくてはならない病気とは正直思っていなかったので、関節リウマチの治療法もよく理解できていませんでした。
実際、診療に携わってみると、関節リウマチの症状は人によって様々で、治療法も多様でした。関節リウマチの診療の難しさ、奥深さを実感する日々の中で「このままではいけない！関節リウマチの勉強をして、患者さんを様々な面から援助できるようにならなくては！」と思い始めました。

生物学的製剤は、抗リウマチ薬という内服薬だけではコントロールが難しい患者さんが併用した方が良いとも言われている薬で、関節が壊れるのを抑える効果が高いと言われています。リウマチの発症後、2年以内に使用することで関節破壊を防ぐだけでなく、関節リウマチを良くする可能性も高いと言われています。特に若い患者さんは薬に対する反応も良いと言われており、早めに使用することも推奨されています。
生物学的製剤は注射製剤のものが大半で、医師や看護師が皮下注射することもできますし、患者さんご自身が自己注射することもできる薬です。最近は生物学的製剤と同じような効果の得られる内服薬もあります。これらの薬が治療上必要になる方もおられるわけですが、薬の価格が他の薬に比較して高いのが大きな問題です。初めてその治療費を知った時は正直驚きました。
ある日、医師が、患者さんに生物学的製剤の治療の開始をお勧めされました。患者さんの不安な様子は手に取るようにわかりましたし、きちんと治療の必要性を理解できている様子ではありませんでした。次回の診察までにご家族とも相談をし、治療を検討してみるよう医師の説明がありましたが、不安そうな様子で診察室を出て行かれた患者さんを、私はその時、追いかけることができませんでした。自分の知識も曖昧でしたので、患者さんの不安を解消できる関わりができるかどうか自信が持てなかったのです。
いつも、患者さんが不安を抱えておられる様子があるときには、手を差し伸べられるような看護師でいたいと思ってきたのに、何も援助できない自分をもどかしく感じました。

私には２人の息子がいます。当時はまだ小学生で、子供の世話に忙しい時期でした。「もしも自分が今、関節リウマチになったらどんな生活になるだろう？生物学的製剤の治療が必要になったら治療費を毎月払うことができるのだろうか？」
自分の身に置き換えて考えてみた時、それはとても大変な事であることに気づきました。「ぼーっとしていられない。関節リウマチの患者さんを支えていける看護師がいなくてはいけない。体の苦痛や精神的な苦痛だけでなく、高い治療費を払って治療しなくてはならない患者さんに、責任を持って治療の必要性を説明できる看護師になろう！沢山の不安や悩みに寄り添って行ける看護師になろう！患者さんが自分で納得した治療を選択出来るように一緒に考えてゆける看護師になろう！患者さんが関節リウマチをきちんと理解して前に進んで行けるように援助できる看護師になろう！」
そう強く思ったあの日からが、私にとっての本当のリウマチ診療の始まりでした。

　 ＜総合病院でのリウマチ診療の取り組み＞
検診で関節リウマチの疑いがあるという結果が出た患者さん、地域のクリニックから治療が困難だと紹介された患者さん、生物学的製剤の治療開始目的で紹介された患者さん、沢山の患者さんとの出会いがありました。
総合病院は手術を必要とされる患者さんが多く来られます。中には緊急手術が必要となる患者さんもおられます。
そのような中で、ゆっくり関節リウマチの患者さんと関わるには診療自体に工夫が必要でした。
関節リウマチの治療を開始される患者さんには様々な指導が必要です。病気を理解して、治療法を理解して、薬の副作用を理解して、自分の体調をセルフチェックできることが大切なので、沢山の指導が必要になってきます。
医師と話し合い、生物学的製剤を使用中の患者さんを中心に午後からの診療枠を設け、患者さんのご相談に乗ったり、ゆっくり自己注射指導が出来るよう取り組んでいきました。
多くの患者さんと関わらせていただいた中で、気づいたことがあります。
きちんと病気を理解し疑問を解消できた患者さんや、不安な思いがあっても自分の思いをしっかり伝えることができた患者さんは、前向きに治療に取り組まれる、ということでした。
看護師が患者さんの『思いに寄り添い』ながら、分かりやすく様々な指導を行っていくことはとても重要なことです。

「生物学的製剤はお金はかかるけれど、本当に治療をしてよかった」
「最初は不安だったけれど早く治療をすればよかった」
「いつも話を聞いてもらえるから安心して治療が受けられる」
「痛みから解放されて本当に嬉しい」

そんなお声も沢山いただきました。反対になかなか良くならない苦しみをお話しされる方も中にはおられました。

患者さんからのご質問の中には、リハビリについての質問も多くありました。
「痛みがあっても動かしたほうが良いのか？」、「どのようなリハビリをしたほうが良いのか？」、「痛いのに使いすぎたら関節が壊れるのではないか？」、「安静にして使いすぎない方が良いのか？」といった具合です。
痛みを気にして動かさないでいると関節も固くなってきますので、しっかり動かして使っていくことが大切だとご説明しましたが、具体的にどのようなリハビリをしたらよいかという点では看護師の私には十分なご指導はできなかったように思います。

関節リウマチ治療の３本柱は薬物療法、手術療法、リハビリテーションであると言われています。リハビリにおいて専門的な指導ができる人材も必要である、ということも看護の実践の中で感じてきました。

また、抗リウマチ薬や生物学的製剤は使用していると副作用が出ることがあります。副作用による体調不良があるときなどは、早めに受診して頂くようご指導していますが、総合病院では手術等があるため、医師が診察できない時間帯もあります。
しかし、地域のクリニックは午前、午後、土曜日も『予約なし』で診療できるため、患者さんにとってはいつでも安心して受診できる環境が整っています。
ですが一方で、患者さんの中には、「待ち時間は多少あっても大きい病院の方が何かあった時安心だから」と言われる方もおられました。
そんな中、患者さんが満足出来る診療の選択肢として、地域の整形外科クリニックの存在も欠かせないのではないかと、私自身、感じるようになりました。

治療による副作用を最小限にするためには、様々な検査が実施できる総合病院には重要な役割があります。
対する地域のクリニックには曜日や時間による診療の制限は少ないので、忙しい方でも通院しやすい環境が整っています。

関節リウマチ患者さんが、普段はご自分が通院しやすい環境で、最小限の労力で治療に通うことができ、精密検査が必要な副作用が出た時などは、速やかに治療が行える総合病院に紹介してもらうという連携をもっと広げてゆけば、患者さんはもっと満足のいく関節リウマチの治療が出来るのではないだろうか？
そんな思いを抱いていたある日、不思議なタイミングで大野整形外科リウマチ科で働くご縁をいただくことになりました。

＜大野整形外科リウマチ科での診療＞
まず入職して感じたのは、院長はじめクリニックのスタッフ全員が、患者さんが笑顔になっていただける医療のあり方を追求し、実践できていることでした。患者さんが本当に満足して喜んでいただける姿を見て、私たちスタッフもお役に立てた喜びを糧に、さらにより良い医療の提供を実践していくという毎日を送っています。リウマチ診療で重要とされているチーム医療もすでに完全に確立されているクリニックです。
受付スタッフ、看護スタッフ、リハビリスタッフは絶え間なく連動して動いており、医師と患者さんの診療を全力でサポートしています。
患者さんが最短の時間で診療を終えられるよう、また、当院に来てよかったと思っていただけるよう、全スタッフが心を込めて診療にあたっています。
注射の治療や採血なども無駄な時間が発生しないよう、速やかに実施しています。

関節リウマチの患者さんだけでなく、お一人お一人の患者さんのためにスタッフ全員が自分にできるベストを尽くして診療にあたっています。
これは、本当に素晴らしいことだと感じています。

私自身まだまだ不慣れなこともありますが、少しでも多くの患者さんとお話すること、不安なことはないかお伺いすること、初めて治療を開始される方に、薬の副作用を丁寧に説明すること、少しでも不安を和らげて治療が始められるようにサポートすること、などに取り組んでいます。
抗リウマチ薬を開始することになった患者さんも始めは不安な表情である方が多いのですが、「なんでも良いので不安なことなどあったら遠慮なく相談してください」とお伝えしています。すると皆さん、ホッとされた様子で笑顔を見せてくださいます。
　「心強いです、ありがとうございます」
　「それは嬉しいです、今までなかなか相談できる人がいなかったので辛かったです」
　「今でも不安になることもありますが、分からなかったことをきちんと説明してくださるのでとても頼りになります」
　「生物学的製剤が気になっていて、使ってみたいけど副作用やお金が高いと聞いているのでずっと怖くて踏み切れずにいます、いろいろ知りたいです」
など自分の胸の内を話してくださる患者さんも増えてきました。

院長は、採血の検査結果や薬の飲み方などとても丁寧に診察してくださいます。きちんと薬が内服できているか、残っている薬はないかも確認されます。
残っている薬がある場合は次回受診日までの数を丁寧に調整されます。高額な薬もあるので少しでも無駄な処方がないよう配慮しておられます。

患者さんのご質問にもとても丁寧に対応されます。
さらに、お一人お一人の患者さんの関節の腫れや痛みがあるかどうか、一箇所ずつ関節を直接触って評価されます。採血の検査結果のみでなく、実際の患者さんの体を触れ、関節リウマチの状態をきちんと評価することは、非常に大切な診察です。

「先生にとても丁寧に診てもらって感謝しているんです」
「リウマチ専門医と聞いて　こちらに伺いました。話しやすくて何でも相談できる先生なので安心しています」
「今までどこに受診をしてよいかわからなくて転々としてきたけれど、生涯お世話になれるクリニックに会えて本当に良かったです」
「こちらのクリニックに来て本当に良かったです。皆さんがよくしてくださるので来るのが楽しみになっています」
などありがたいお言葉もたくさん頂戴しています。ありがたいことだと思っています。

関節リウマチという病気は、ずっと付き合っていかなくてはならない病気です。その時その時のライフスタイルによっても悩みは変化してゆきます。
どんなことでも結構です。私たち看護師にも遠慮なくご相談ください。医師とも連携をとりながら円滑に治療が進むようサポートしてゆきます。少しでも多くの患者さんが関節リウマチと上手にお付き合いをしながら、自分が送りたい人生を思い描いて前に進んでゆけるよう、そのお手伝いができるならこんな嬉しいことはないと思っています。
最後まで、私の話にお付き合いくださりありがとうございました。

最後に関節リウマチの薬の治療について簡単にご説明して終わりにしたいと思います。

【　関節リウマチの治療で使用する薬剤　】

①　非ステロイド系抗炎症薬 (NSAIDS)

いわゆる世間一般で言う消炎鎮痛剤です。抗炎症作用によって関節の痛みを軽くさせる効果があります。関節リウマチであるかどうかの確定診断がつくまでに、とりあえず痛みを抑えるために処方されたり、関節リウマチの診断がつき治療が開始した後も、炎症を抑え痛みを軽くさせるために補助的に使用されることがあります。しかし、治療が安定し痛みが取れてくると減量したり、使用しなくなるお薬です。
ここで、理解していただきたいのは、治療でよく使用しますが、病気の進行を抑える薬剤ではありません。

②　副腎皮質ステロイド

ステロイドは優れた抗炎症作用を持ちます。しかし、長期投与などで肥満、高血圧、糖尿病、骨粗鬆症、消化性潰瘍、精神症状（不眠症、多幸症、うつ状態）、易感染性（感染症にかかりやすい）などの副作用も現れる事から、関節リウマチの炎症が強い場合や、関節の痛みがとても強い場合、日常生活に支障をきたすほどの症状がある時などに、一時的に使用するお薬です。関節の炎症が落ち着き、痛みも軽くなってきたら、減らしながら、やがては中止の方向となります。
ステロイドは関節の炎症を火事にたとえた場合、火を消すための消火器のようなものだと例えられることもあります。
ステロイドも病気の進行を抑える薬ではありません。 副作用も多いので、医師が処方した通りにきちんと内服することが大切な薬の一つです。自分で勝手に増やしたり、減らすことは厳禁です。

③　抗リウマチ薬（DMARDS）

抗リウマチ薬とは、関節リウマチであると確定診断がついてから使用する薬で、病気の進行を抑えるための薬です。関節リウマチの免疫異常を改善して炎症を抑え、寛解（病気の活動性を抑えこみ、病気の症状が消失する状態）を目標とする薬の総称です。
効果の発現までには、内服開始から２?３ヶ月はかかると言われています。
種類もいろいろあります。すべての抗リウマチ薬は自分の免疫力も下げてしまうことから、様々な副作用が出ることがあります。
ですが副作用には個人差があり、何も副作用が起こらない方もおられれば何かしらの副作用が出る方もおられます。
自分が内服している抗リウマチ薬の副作用をきちんと理解しておくことが最も重要です。少しでもいつもと違う体の異変に感じた時は速やかに受診をして、医師や看護師に遠慮なく相談をしてください。薬を中止したり、量を減らしたり、別の種類の薬に変更したり、何種類かを併用したりしながら、治療を継続してゆくこともあります。
副作用が出ているにもかかわらず、薬を飲み続けることは、時に副作用を重症化させることになりますので、早めの対処が肝心です。
ですが、きちんとした時期にきちんと対処してゆけば、副作用が重症化することはあまりありません。

④　生物学的製剤（biologic DMARDS）

生物学的製剤は関節リウマチの治療に極めて有効で関節破壊の阻止が期待されている薬です。点滴製剤、皮下注射製剤、内服薬など様々な種類があります。点滴、皮下注射製剤のものは現在８種類あります。
皮下注射製剤のものは、１週間に１回注射するもの、２週間に１回注射するもの、１ヶ月に１回注射するものがあります。
薬の値段も様々です。１ヶ月の注射代は、保険が３割の方で数万円前後と高額です。治療費が高額であることが治療の最大の課題であると言っても過言ではありません。
すべての皮下注射製剤は自己注射も可能です。病状が安定してきた方、通院が困難な方などご希望があれば自己注射のご指導もいたします。最初は皆さん、恐怖心が強いのですが、できるようになるまできちんとご指導します。慣れて自己注射ができるようになれば、病院への通院回数も減らすことが可能になってきます。

生物学的製剤は現在、抗リウマチ薬での治療効果が不十分な場合、関節リウマチの病気の炎症が高度な場合、若い患者さんの治療などに使用される傾向があります。
大変優れた薬ですが、抗リウマチ薬同様、体の免疫力が低下するため、感染症などの副作用への注意が大変重要になってきます。薬の副作用をしっかり理解して治療をすることが大切です。
いつもと違う体調の変化に気づいたら早めに受診し、医師や看護師に相談してください。早めの対処によって副作用を最小限にすることができます。何らかの感染症を引き起こしている時は、注射の治療を一時中止した方が良いこともあります。感染症が悪化することがあるからです。
自己注射をされている方は、体調不良時はご自分の判断で注射をせず、まずは、お電話でも良いのでご相談ください。
治療費や副作用のことなど、不安も多いかもしれませんが、治療の前にはきちんと、ご説明やご指導をさせていただきますのでご安心ください。

関節リウマチの治療がどのようなものか、少しはお分りいただけましたでしょうか？関節リウマチのような症状にお悩みの方は、是非、診察と検査を受けて見られてくださいね。
長い時間、お付き合いくださりありがとうございました。